Приклад заяви на усиновлення дитини

До Орджонікідзевського районного суду
м. Запоріжжя
69035, м. Запоріжжя, вул. Перемоги, 51

ЗАЯВНИК 1:
Соколенко Юрій Віталійович,
13.03.1967 року народження,
місце реєстрації: 69035, м. Запоріжжя, вул. Патріотича, буд. 4, кв. 2
т. (068) 446-05-51

ЗАЯВНИК 2:
Соколенко Анжеліка Вікторівна,
13.08.1969 року народження,
місце реєстрації: 69035, м. Запоріжжя, вул. Патріотична, буд. 4, кв. 2
т. (068) 446-05-51

Малолітня дитина, щодо якої подається заява:
Дяченко Руслана Романівна,
17.04.2006 р. народження,
мешкає за адресою:
69035, м. Запоріжжя, вул. Патріотична, буд. 4, кв. 2

ЗАЦІКАВЛЕНА ОСОБА 1:
Служба у справах дітей Запорізької міської ради
69105, м. Запоріжжя, пр. Перемоги, 206
тел. (061) 224-23-73

ЗАЦІКАВЛЕНА ОСОБА 2:
Дяченко Роман Станіславович,
69057, м. Запоріжжя,
вул. Кам’яногірська, 2, кв. 57
засоби зв’язку невідомі

ЗАЯВА ПРО УСИНОВЛЕННЯ ДИТИНИ (в порядку окремого провадження ст. 251-255 ЦПК України)

Ми, Соколенко Юрій Віталійович, 13.03.1967 р. народження, та Соколенко Анжеліка Вікторівна, 13.08.1969 року народження проживаємо в шлюбі з 1989 року (копія свідоцтва про шлюб додається). Разом з нами та нашими спільними дітьми, проживає малолітня дитина - Дяченко Руслана Романівна, 17.04.2006 року народження.

Рідний батько дитини – Дяченко Роман Станіславович, дав згоду на усиновлення його дитини заявниками, що підтверджується його заявою від 19.02.2013 року, справжність підпису на якій посвідчено нотаріусом (копія додається). Згода надана у зв’язку з тим, що рідний батько дитини не має можливості забезпечувати дитину матеріально. Рідна мати дитини Дяченко Вікторія Вікторівна, померла 01.07.2009 року, що підтверджується свідоцтвом про смерть. З часу смерті матері дитини, вона проживає з заявниками, які забезпечують дитину всім необхідним.

Заявник 1 Соколенко Ю.В., веде здоровий спосіб життя, займається вихованням дитини, працює в приватним підприємцем, згідно податкової декларації платника єдиного податку-фізичної особи-підприємця за 2012 рік загальна сума доходу за звітний (податковий) період становить 205100,00 грн.

Заявник 2 Соколенко А.В., веде здоровий спосіб життя, займається вихованням дитини, офіційно не працює, займається індивідуальною трудовою діяльністю.
Стан здоров’я заявників Соколенко Ю.В. та Соколенко А.В., задовільний, хронічних захворювань та протипоказань щодо усиновлення дитини – не мають (відповідні висновки про стан здоров’я додаються).

Подружжя заявників мають двокімнатну квартиру, за адресою м. Запоріжжя, вул. Патріотична, буд. 4, кв. 2, де мешкають вони, їх спільні діти – Соколенко А.Ю., 1989 р.н., Соколенко М.Ю., 2002 р.н., Соколенко М.Ю., 2004 р.н., Соколенко С.Ю., 2005 р.н. та малолітня Дяченко Руслана Романівна.

Згідно довідки Управління інформаційно-аналітичного забезпечення ГУМВС України № 326-14112012/23210 від 27.11.2012 р. заявник Соколенко Ю.В., до кримінальної відповідальності не притягується, засудженим за кримінальними справами не значиться та в розшуку не перебуває. Заявниця Соколенко А.В., згідно довідки Управління інформаційно-аналітичного забезпечення ГУМВС України № 328-14112012/23210 від 26.11.2012 р., до кримінальної відповідальності не притягується, засудженим за кримінальними справами не значиться та в розшуку не перебуває.

Службою у справах дітей Запорізької міської ради було проведено обстеження житлово-побутових умов заявника (за адресою м. Запоріжжя, вул. Патріотична, 4, кв. 2) – акт обстеження додається до заяви. В якому зазначено, що квартиру утримується у доброму стані, існують належні гігієнічні умови для проживання дорослих та дітей.

Також Службою в справах дітей Запорізької міської ради надано висновок про доцільність усиновлення заявниками малолітньої Дяченкоої Руслани Романівни № 04/02-28/00550 від 26.02.2013 р. та висновок про можливість заявників бути усиновлювачами № 01-10/223 від 08.02.2013 року.

Підсумовуючи вищенаведене, зазначимо заявники мають все необхідне для нормального розвитку малолітньої Дяченкоої Р.Р., 2006 року народження, усиновлення малолітньої дитини за цією заявою провадиться у її інтересах для забезпечення стабільних та гармонійних умов її життя та розвитку.

Також, на підставі ч.3 ст. 255 ЦПК України, заявник заявляє клопотання про внесення до актового запису про народження дитини наступні зміни:

1. Вказати батьком дитини – Соколенко Юрія Віталійовича, 13.03.1967 р. народження, громадянина України.

2. Вказати матір’ю дитини – Соколенко Анжеліку Вікторівну, 13.08.1969 року народження, громадянку України.

3. Змінити прізвище дитини «Дяченко» - на «Соколенко».

4. Змінити ім’я дитини «Руслана» - на «Дарина».

5. Змінити по-батькові дитини «Романівна» - на «Юріївна».

Враховуючи все вищевикладене на підставі ст.ст. 211,213,217,218,219,220,224 Сімейного Кодексу України, та керуючись ст.ст. 251-255 ЦПК України,

ПРОШУ:

1. Задовольнити заяву Соколенко Юрія Віталійовича та Соколенко Анжеліки Вікторівни, про усиновлення дитини Дяченкоої Руслани Романівни (17.04.2006 р. народження).

2. Усиновити заявниками Соколенко Юрієм Віталійовичем та Соколенко Анжелікою Вікторівною дитину - Дяченкоу Руслану Романівну (17.04.2006 р. народження).

3. Зобов’язати Комунарський відділ реєстрації актів цивільного стану Запорізького міського управління юстиції внести до актового запису № 137 від 13.02.2007 р. складеного на Дяченкоу Руслану Романівну наступні зміни:

- Вказати батьком дитини – Соколенко Юрія Віталійовича, 13.03.1967 р. народження, громадянина України, який проживає за адресою: 69035, м. Запоріжжя, вул. Патріотична, буд. 4, кв. 2.

- Вказати матір’ю дитини – Соколенко Анжеліку Вікторівну, 13.08.1969 року народження, громадянку України, яка проживає за адресою: 69035, м. Запоріжжя, вул. Патріотична, буд. 4, кв. 2.

- Змінити прізвище дитини «Дяченко» - на «Соколенко».

- Змінити ім’я дитини «Руслана» - на «Дарина».

- Змінити по-батькові дитини «Романівна» - на «Юріївна».

Додатки:

1. Квитанція про сплату судового збору за подання заяви.
2. Оригінал висновку Служби в справах дітей Запорізької міської ради від 26.02.2013 р. про доцільність усиновлення заявниками дитини;
3. Оригінал нотаріально засвідченої заяви Дяченко Р.С.;
4. Оригінал висновку про стан здоров’я Дяченкоої Р.Р.;
5. Оригінал висновку Служби в справах дітей Запорізької міської ради від 08.02.2013 р. про можливість заявників бути усиновлювачами;
6. Оригінал акту обстеження житлово-побутових умов;
7. Засвідчена службою в справах дітей копія паспорту Соколенко А.В.;
8. Засвідчена службою в справах дітей копія паспорту Соколенко Ю.В.;
9. Засвідчена службою в справах дітей копія свідоцтва про шлюб заявників;
10. Оригінал медичного висновку про стан здоров’я Соколенко А.В.;
11. Оригінал медичного висновку про стан здоров’я Соколенко Ю.В.;
12. Оригінал довідки УІТ ГУМВС України про Соколенко Ю.В.;
13. Оригінал довідки УІТ ГУМВС України про Соколенко А.В.;
14. Оригінал податкової декларації;
15. Засвідчена службою в справах дітей копія довідки МПКА «Основаніє»;
16. Засвідчена службою в справах дітей Копія договору дарування;
17. Засвідчена службою в справах дітей копія витягу про реєстрації права власн. на нерухоме майно;
18. Засвідчена службою в справах дітей викопіровка плану;
19. Засвідчена службою в справах дітей копія свідоцтва про право власності на житло № 68 від 07.02.2011 р.
20. Засвідчена службою в справах дітей копія витягу про державну реєстрацію прав;
21. Засвідчена службою в справах дітей копія технічного паспорту.
22. Копія свідоцтва про народження Дяченкоої Р.Р.;
23. Копія свідоцтва про смерть Дяченкоої В.В.;
24. Копії заяви та доданих документів для зацікавлених осіб.

Соколенко Ю.В. «____» _____________2013 р.

Соколенко А.В.

Джерело: law-zp.com/ysinovlenie